CRH-Test

Info:	Corticotropin-Releasing-Hormon (CRH) wird im Hypothalamus gebildet und besteht aus 41 Aminosäuren. Es führt an den corticotropen Zellen des Hypophysenvorderlappens zur Freisetzung von ACTH, das seinerseits die Sekretion von Cortisol aus der Nebennierenrinde stimuliert. Hypercortisolismus (Cushing-Syndrom) wird eingeteilt in: ACTH-abhängige Formen: ACTH-produzierendes Hypophysenadenom (Morbus Cushing im eigentlichen Sinne) und ektopes ACTH-Syndrom sowie ACTH-unabhängige Formen: Überproduktion von Cortisol in der Nebennierenrinde Beim ACTH-produzierenden Hypophysenadenom lässt sich durch Gabe von CRH in den meisten Fällen noch eine weitere Steigerung der ACTH- und Cortisol-Konzentration im Plasma bzw. Serum erzielen. Dies ist beim ektopen ACTH-Syndrom meistens nicht der Fall. Beim adrenalen Cushing-Syndrom (cortisolproduzierender Nebennierenrindentumor oder mikronodulärer Hyperplasie) ist das ACTH supprimiert; Cortisol und ACTH sind durch CRH nicht stimulierbar: Wenn bei nachgewiesenem Hypercortisolismus das ACTH eindeutig supprimiert ist, ist der CRH-Test nicht erforderlich. Der CRH-Test kann bei Frühgeborenen zum Nachweis einer ausreichenden Stressreserve oder einer Suppression der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrindenachse nach Glucocorticoidtherapie verwendet werden. Der Anstieg von ACTH und Cortisol ist abhängig von der Reife der Kinder und der CRH-Dosis.
Beinhaltet folgende Untersuchungen:	ACTH (Adrenocorticotropes Hormon) (EDTA-Plasma gefroren (EP)) Cortisol (Serum (S))
Präanalytik/Hinweise:	Die (in der Ampulle kaum sichtbare) Trockensubstanz (CRH) wird nicht richtig aufgelöst oder nicht quantitativ in die Spritze gezogen. Nach Injektion in einer Braunüle verbleibt ein Teil des Injektionsvolumens in der Braunüle oder wird mit dem zurücklaufenden Blut herausgespült. Günstiger ist die Injektion per Nadel in eine Vene bzw. bei Injektion in eine Braunüle das Nachspülen mit Kochsalz unter sorgfältigem Vermeiden eines Verlustes von Injektionsvolumen. Ein weiterer möglicher Fehler ist die Einnahme von Glucocorticoiden. Selbst eine 24-stündige Pause vor Testdurchführung kann zu verfälschten Messergebnissen führen, da Glucocorticoide sehr stark die CRH-getriggerte ACTH-Sekretion hemmen. Bei Vorliegen einer Medikamenteninterferenz kann die Fehldiagnose einer sekundären NNR-Insuffizienz gestellt werden.
Ansatztage:	bei Bedarf
Indikation/Bedeutung:	Differenzialdiagnostik des Cushing-Syndroms Prüfung der hypophysären Funktionsreserve bei Hypophysenvorderlappeninsuffizienz Überprüfung des hypophysär-adrenalen Systems nach lang andauernder höher dosierter Glucocorticoidtherapie Für die Fragestellung der Überprüfung der corticotropen Hypophysenfunktion ist unseres Erachtens der Insulinhypoglykämie-Test oder der Metopiron-Test besser geeignet.
Nebenwirkungen:	Flushsymptomatik, Geschmacksempfindungen, gelegentlich leichter Blutdruckabfall. Ein Fall von Hypophysenapoplex nach CRH-Gabe wurde beschrieben.
Durchführung:	Vorbereitung des Patienten: Stress vermeiden und Patient bleibt nüchtern. Anlegen eines peripheren venösen Zugangs 30 Minuten vor Beginn Nach einer Ruheperiode von mindestens 30 Minuten: erste Blutentnahme für Basalwerte (EDTA-Blut und Serum) zur Bestimmung von ACTH und Cortisol (= Probe 0) Anschließend durch Verweilkanüle 100 µg (oder 1 µg/kg Körpergewicht bei Kindern) humanes CRH langsam i.v. injizieren (nach der Injektion kann es kurzfristig zu Hitzegefühl mit Flush kommen) Weitere Blutentnahmen für ACTH und Cortisol nach 15, 30, 45, 60, 90 und 120 Minuten (= Probe 1 - 6) nach CRH-lnjektion Ist die Fragestellung lediglich die Prüfung der Nebennierenfunktion, kann der Test auf 60 Minuten verkürzt werden Für die isolierte Prüfung der ACTH-Stimulation reichen 30 Minuten aus In einigen Zentren wird der CRH-Test abends durchgeführt, um von niedrigen Basalwerten aus eine deutlichere Stimulation zu sehen Ein Vorteil dieses Verfahrens ist jedoch nicht belegt Jeweils 2 ml EDTA-Plasma gefroren und jeweils 1 ml Serum von jeder Probe einsenden
Interpretation:	Hypophysärer weiter… Hypophysärer ACTH-Mangel: Ein fehlender ACTH-Anstieg nach CRH-Gabe bei niedrigen ACTH- und Cortisol-Basalwerten beweist einen hypophysären ACTH-Mangel. Nach den DGE-Richtlinien wird zum Ausschluss einer Insuffizienz der corticotropen Hypophysenfunktion ein Cortisolanstieg um > 7,2 µg/dl und ein ACTH-Anstieg um mindestens 50% als ausreichend angesehen Hypothalamo-hypophysäres Cushing-Syndrom (zentraler C.): ACTH basal hoch normal oder erhöht und ACTH-Anstieg nach CRH-Gabe um mindestens 35% sowie Anstieg der Cortisol-Konzentration um mindestens 14% Cushing-Syndrom auf der Grundlage eines autonomen Nebennierenrinden-Tumors: ACTH basal stark erniedrigt (nicht messbar) und fehlender Anstieg von ACTH und Cortisol. Die Konstellation beim Cushing-Syndrom aufgrund eines autonomen Prozesses der Nebenniere mit erhöhtem Cortisol und erniedrigtem ACTH ist so eindeutig, dass ein CRH-Test zur Bestätigung nicht notwendig ist Ektope ACTH-Bildung: ACTH basal hoch normal bis stark erhöht und ACTH-Anstieg nach CRH-Gabe 35% sowie fehlender Anstieg der Cortisol-Konzentration (Anstieg 14%). ausblenden
Klinische Bemerkungen:	Der CRH-Test erlaubt in ca. 15% der Fälle keine korrekte Zuordnung des ACTH-abhängigen Hypercortisolismus. Bei nachweisbarem Anstieg von ACTH und Cortisol im CRH-Test und Cortisolsuppression im hochdosierten Dexamethason-Hemmtest ist allerdings ein zentrales Cushing-Syndrom sehr wahrscheinlich. In Zweifelsfällen kann die Diagnose durch simultane bilaterale Katheterisierung des Sinus petrosus inferior mit gleichzeitig hypophysennaher und peripherer Abnahme von ACTH nach CRH-Stimulation gesichert werden. Die technisch einfachere Katheterisierung der Jugularvenen scheint eine nützliche Alternative zu sein. Der Test kann auch im Rahmen eines kombinierten Releasing-Hormon-Tests (gleichzeitige Gabe von CRH, GHRH, GnRH, TRH) eingesetzt werden. Der CRH-Test erfasst nicht die hypothalamisch-bedingten Störungen der NNR-Funktion. Bei Verdacht auf eine hypothalamische Beteiligung ist - unter Beachtung der Kontraindikationen - die Durchführung eines Insulin-Hypoglykämie-Tests in Erwägung zu ziehen.

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